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图1末端设备示意图一、事故经过通过查看监控视频，结合调查询问，事故发生经过为：作业人员刘某旭、刘某民二人2月5日按排班顺序为下午班。12时，二人上班，开始进行倒换压缩箱作业。14时35分，二人完成第一箱作业。14时37分，勾臂车司机陈某将事发13号压缩箱放置在平台轨道上，后驾车将压缩箱向西侧推行对接压缩设备，然后驶离。此时，刘某旭在控制台操作合拢抱钩。由于压缩箱与压缩设备没有充分对接，刘某旭操作开启抱钩，然后下控制台找司机陈静要求其驾车把压缩箱再向西侧推行，以便完成充分对接。刘某旭回到控制台，后通过压缩箱与压缩设备缝隙看到刘某民被13号箱南侧开启抱钩挤压。刘某旭赶紧操作合拢抱钩，然后跑到事发位置查看，发现刘某民已倒地。刘某旭用帽子垫在刘某民头下，为其盖上衣服，并呼喊刘某民。司机陈某连忙找到班组长霍某星、张某庆。二人到场后，拨打120求救、110报警。120救护人员到场后，确认刘某民已死亡。二、事故原因和性质（一）事故直接原因事故调查组通过现场勘验、询问调查，认定事故直接原因为：抱钩合拢不实、作业人员盲目操作，导致事故发生。具体情况分析如下：1.设备设施情况分析转运站设备末端双线改造（二期）项目完成后，配置一批压缩箱，抱钩可以和此批次压缩箱契合抱拢。此后，由于原批次压缩箱老化等原因，转运站又配置了压缩箱。新配置压缩箱与原批次压缩箱规格存在偏差，造成抱钩不能完全抱拢，需要人员观察、辅助抱钩合拢。2.刘某旭操作情况分析刘某旭、刘某民二人作业时随身佩戴对讲机，即使在无法互相观察的情况下，也可以通过对讲机进行沟通。刘某旭发现事发压缩箱与压缩设备没有充分对接，抱钩无法合拢后，直接操作开启抱钩，未与刘某民进行有效沟通。3.挤压位置分析事发后，调查人员通过现场勘验，13号箱南侧抱钩开启后运行位置与3号箱北侧抱钩相接触。因此，可以确定刘某民事发时，被13号箱南侧抱钩挤压在3号箱北侧抱钩处。（二）其他可能因素排除经公安机关调查，本次事故中无证据证明死者死亡系他杀。（三）事故性质《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》第二条释义中关于生产安全事故概念的主体要素明确表述：事故发生单位必须是生产经营单位，包括所有在各级工商行政部门登记注册的企业法人、非法人的其他组织、个体工商户和从事营利性活动的事业单位和社会团体。本次事故主体单位转运站为公益一类正科级事业单位，经费来源为财政补助，属于非营利性事业单位，不符合主体要素范围。因此，事故调查组认定北京AA环卫中心垃圾转运站“2·5”机械伤害事故为非生产安全事故。三、事故调查中发现的主要问题（一）未有效统筹生产和安全转运站为民生保障单位，生产压力较大。其未能在保障生产情况下统筹好安全工作，安全风险分级管控和隐患排查治理存在漏洞，未全面辨识抱钩合拢不实的安全风险，未制定行之有效的管控措施；操作规范不健全，转运站制定了事发压缩机操作规范，明确了个人防护用品、工作内容、操作流程，但未明确安全措施和应急处理措施；应急演练单一，2024年，转运站只进行了消防应急演练，未进行机械伤害等应急演练。（二）安全检查流于形式通过查阅转运站提供的2025年以来的日常安全检查记录，可以看出转运站落实安全检查制度不力，日常安全检查不全面，多为进行设备维修保养作业，未涉及设备设施、生产过程、劳动纪律等方面的检查；发现问题能力较弱，未能体现整改闭环。（三）教育培训质效不高事发生产车间操作人员多为原垃圾清运队司机转岗后从事此项工作，转运站采取以老带新的方式进行操作培训，教育培训质效不高，未对此类人员进行系统的安全生产转岗培训，使得作业人员对所在岗位的安全知识欠缺，对相关规章制度不熟悉，对本岗位的安全操作技能掌握不牢，安全意识淡薄。五、对事故有关责任人员处理建议王某东，转运站负责人，负责转运站全面工作。对转运站安全生产工作疏于管理，未有效统筹生产和安全，对转运站存在的安全检查流于形式、教育培训质效不高等问题失管；白某会，前勤副站长，分管垃圾收运、转运等工作。对本单位安全生产规章制度不熟悉，对操作规程掌握不牢，隐患排查存在漏洞，落实“管生产必须管安全”不力；刘某旭1，后勤副站长，分管维修、安全、后勤保障等工作。未正确履行相关职责，制定操作规程不健全，安全检查不全面，教育培训工作不规范、质效不高。事故调查组将上述问题向区纪委区监委移交，由区纪委区监委另案处理。---确定性让人作恶，概率让人投机，不确定性引发敬畏之心，那么你认为生产安全事故属于那种？---推荐阅读：对危险物品储存柜有要求的行业标准不涉及“两重点一重大”的危化企业要生产负责人具备特定的学历或职称?&机电一体化属于属于化工类专业范畴？已有省份颁发特种作业证书执行延迟法定退休&使用登高车进行登高清洗墙面要考高处作业证?消防控制室值班人员两班倒12小时工作制，合规吗?&消火栓多久巡查一次，要持证？带助力步行式堆高车属于特种设备?自行式车辆的含义？消防控制室值班人员可以进行防火巡查和现场确认火情等离开岗位的工作？EHS小白如何快速查找化学品单位有22个现场处置方案应每半年演练一次（目前为止，部和省最清晰告诉大家量化的演练次数、一次演练可安排多个现场处置方案演练内容）各位安友，现有EHS交流群，如感兴趣，扫码添加管理员微信时标注“EHS加群”。