浏览次
医疗废物是高污染，高危险性的垃圾，虽然其产量仅占城市固体废物的3%，但它可能含有多种传染性病菌，病毒，化学污染物，针头锐器及放射性等有害物质，具有极大的危险性[1].国际上已将其列入控制危险废物越境转移及其处置的《巴塞尔公约》，我国的《国家危险废物名录》也将其列为头号危险废物[2].医疗废物如果处置不当，将对广大居民的身体健康和生命安全构成巨大威胁.
1医疗废物的来源和排放
20世纪80年代由世界卫生组织(WHO)等国际组织所进行的几项医疗废物调查显示，不同国家间的医疗废物排放量有所不同，而且在一个国家，各级各类医疗服务机构的排放量也有所不同.医疗废物的排放量取决于许多因素，如已建立的医疗废物管理模式，医疗服务机构的类型，医院的专科特色，医疗服务过程中可再利用的用品比例，以及每日护理的患者数量等.通常高收入国家医疗废物的排放量较低收入国家高，大型综合医院的医疗废物的排放量较小型专科医院高.高收入国家(如北美地区)的医疗机构医疗废物排放量可高达(7.0～10.0)kg/(床d)，而低收入国家医疗废物排放量则低至(0.5～3.0)kg/(床d)[3，4].除去国家之间的差异，国外的平均排放量约为(1.13士0.96)kg/(床d).近年来国内有些专家对我国医疗废物的排放也进行了一些专题调查.我国大中城市医院的医疗废物产生量很大，一般是按住院部产生量和门诊产生量之和计算，住院部为(0.5～1.0)kg/(床d)，门诊部为20～30例次/d产生1kg.据报道，兰州地区1995年总接待门诊患者344万人次，产生医院固体废物2700多吨，主要是患者生活垃圾，治疗化验用固体废物为8815吨，其中感染性废物7013吨，非感染性废物1812吨；上海市全市平均日产生医疗废物35～60吨，即年产生量为1127～2116万吨，其中市区占85%[5]；广东省的废物排放量是7216吨/d.据吴三达等[6]调查统计，广州，长沙，武汉3市医疗机构住院患者医疗废物排放量分别为0.6kg/(床d)，(0.57士0.14)kg，(0.60士0.18)kg，门诊患者产生的医疗垃圾约为住院患者的10%～15%.
以上是我国大中城市的情况.如果加上县级以上医院，那么可按(0.5～0.8)kg/(床d)产生的标准计算，截至2000年底，我国县级以上医院病床数约2115万多张，每年约产生医院废物39～63万吨.如此大量的医疗废物，约有80%类似于"普通"家庭废物，无危险性.这些废物主要产生于医疗机构的行政管理或后勤部门，维修医疗设备时所排放的废物也在此范围，通常由普通的市政废物处理机构处置；其余约20%的医疗废物则是有危险性的，并且危害人体健康，如果处理不当，将造成环境的严重污染，并很可能成为疫病流行的源头.
2医疗废物的分类
医疗废物产生于医疗的全过程，可以说是种类繁多.根据我国卫生部和国家环境保护总局2003年10月10日印发的《医疗废物分类目录》要求，医疗废物分为5类：感染性废物，病理性废物，损伤性废物，药物性废物和化学性废物.感染性废物特指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物；病理性废物为诊疗过程中产生的人体医疗废物和医学实验动物尸体等；损伤性废物是指能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器；药物性废物指过期，淘汰，变质或者被污染的废弃的药品；化学性废物指具有毒性，腐蚀性，易燃易爆性的废弃的化学物品.事实上，各国对医疗废物的分类方法也不尽相同.早在1988年，美国疾病控制预防中心(CDC)就明确地将医疗废物分为病理性废弃物，感染性废弃物，损伤性废弃物，化学性废弃物，药物性废弃物，放射性废弃物，爆炸性废弃物.新加坡也于1989年将医疗废物分为生物危险性废弃物，细胞毒性废弃物，药物性废弃物，化学性废弃物，放射性废弃物；其中生物危险性废弃物包括感染性废弃物，病理废弃物，锐器等.但目前国际上多采用Chin-Shan分类方法，常把医疗废物分成感染性废物，病理性废物，锐器性废物，药物性废物，基因毒性废物，化学制品废物，高重金属含量性废物，压力容器，放射性废物，这比我国的分类方法更为详尽.无论采用何种分类方法，据统计，医疗废物中约有75%为病理和感染性废物，5%为锐器废物，12%为化学制品或药物废物，以及不到3%的特殊废物，如放射性或抑制细胞生长的废物，压力容器或者破碎的体温计及使用过的电池等.
3医疗废物的危害
医疗废物所造成的危害性常归纳为：含感染性微生物造成的危害；致畸或致突变物质造成的危害；有毒或危险性化学制品或药物造成的危害；放射性物品和锐器等造成的危害，其中对健康危害较大的是感染性和损伤性医疗废物.在医疗服务机构中，所有面对医疗废物或垃圾的个体都是高危人群，包括内科医生，护士，医疗辅助人员及医院维护人员；医疗机构内或在家庭接受保健的患者；医疗保健机构的参观者；医疗保健机构内从事洗涤，废物处理及运输等辅助性工作的工人；从事如垃圾，焚化等废弃物处理的工人.国外就有很多关于医疗垃圾处理工人在操作过程中受到注射器(或其他尖锐容器)损伤或引起疾病的报道.印度1998年的调查统计数据表明，由于收集或储存不当，造成伤害达12%.锐器伤引起的健康危害最为突出.全世界每年至少有100万次针头刺伤，并引起20余种血源性疾病的传播，每年因血源性传播疾病造成医护人员死亡人数超过几百.其中最常见，危害最大的是HBV，HCV，HIV.文献报道，被HBV，HCV，HIV污染的针刺伤或锐器伤后的相应病原菌感染率分别为6.0%～30.0%，0.4%～6.0%和0.25%～0.4%[7].据调查，美国每年大约有162～231名医疗服务从业人员和医疗废物处理人员由于暴露于损伤性医疗废物而引起HBV感染；1989年有20人被锐利器械损伤而感染上艾滋病；1991年发生肝炎的患者中，医务工作者占10%～30%，均在拔取针头时被刺伤所致，其中急性肝炎患者中重症占14%.我国是乙型肝炎的高发地区，丙型肝炎自90年代以来感染率也呈上升趋势，艾滋病也已经进入快速增长期，医务人员在工作中被血液污染的锐器刺伤发生率比较高，面临着严峻的职业暴露的危险.据许瑛等[8]调查，81.8%～95.0%的护理人员在过去一年发生过针刺伤，平均2113～4185次；约58.9%～94.0%的针刺伤发生在操作后，多与护士处理废弃针头的不安全操作行为有关，尤其是在收废弃针，毁形浸泡及拔取针，重套针帽等操作环节[9].同意大利(11%)，美国(10%～34%)等[10]发达国家相比，我国护士锐器刺伤率较高，究其原因，主要是与各护理单元未常规备有耐穿刺的锐器收集器，护士接触污染针头机会多以及重复使用的器械多等有关[11].虽然医护人员在医疗工作中被锐器(针刺)伤害是不可避免的，但改善医疗操作环境能有效减少医务人员锐器伤的次数，美国CDC评估62%～88%的锐器伤害可以通过采取医疗垃圾严格分类管理，使用防漏，耐刺，密封的环保型锐器收集箱，简化处理环节等措施预防.医院所产生的医疗废物不仅对医院内人员有造成感染的危险，也可能会污染环境造成社会疾病的流行[12].我国吉林省就曾发生医疗废物污染水源事故，诱发伤寒流行，致400多人发病，5人死亡.此外，不法分子收购使用过的一次性医疗用品，再回流医疗机构或在社会上为吸毒者提供便利条件，给公众健康造成了严重危害[13].
相关的立法与规制
鉴于医疗废物的公共卫生危害性，为保护环境，保护人类，国际上对其的处理已达成共识，要求必须遵循《巴塞尔协议》所制定的有害废弃物跨国运输协议和谁污染谁赔偿，预防，责任心，就近的原则.WHO也于1983年以世界卫生组织欧洲地区办事处(WHO2EURO)文件的形式发表了对医疗垃圾的处理方针，提出了资源化，减量化，无害化的要求.由于医疗废物的公害不容忽视，各国纷纷立法保证医疗废物处理时有据可依，有则可守，以达到有效控制环境污染和生态破坏的目的.
1988年英国环境保护部颁布了《废物收集处理法案》[14]；日本1989年也制定了医疗废弃物的处理方针，并于1991年颁布《医疗废物处理法》；1998年11月1日美国通过了《医疗废物管理法案》(MWTA)；印度于1998年颁布《生物-化学废料管理及处理法规》(EPA).我国香港地区医院管理局也早在1993年就设立了跨专业的医疗废弃物管理委员会，并制定《医院废物处理守则》.鉴于其他国家已取得的成效，我国在《中华人民共和国环境保护法》，《中华人民共和国固体废物环境污染防治法》，《医疗器械管理条例》等已有法律法规的基础上，国务院于2003年6月颁发了《医疗废物管理条例》，卫生部于2003年10月颁布了《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，使医疗废物管理向法制化，规范化迈出了坚实的一步.
5医疗废物的处理
1992年联合国环境与发展会议通过《21世纪议程》，推荐如下措施处置医疗废物：避免产生废弃物使之最少化，尽可能大量回收再利用废弃物，有安全且有利于环境的方法，填埋处置最终残留物，产生者负责处置，这已成为国际共识.目前医疗废物的终末处理方法主要有物理消毒法，化学消毒法，堆置填埋法，再利用法和焚烧法.
(1)物理消毒法主要有高压灭菌法和微波消毒法，高压蒸汽灭菌法是一种简便，可靠的灭菌方法.蒸汽在高压下具有温度高，穿透力强的优点，在103kPa，121℃下维持20min能杀灭一切微生物.操作时污染物从后门放入，灭菌后从前门取出，以防止交叉感染.微波消毒是通过微波作用于物体，使之吸收其能量，产生电磁共振效应并加剧分子运行，微波能迅速转化为热能，使物体升温.微波加热可以穿透物体，使其内部和外部同时均匀升温.因而比一般加热方法节省能量，速度快，效率高，消毒效果好，微波消毒对含水量高的物品消毒效果好.
(2)化学消毒法是对受传染病患者污染的物品最常用的消毒方法，主要有含氯消毒剂和环氧乙烷.含氯消毒剂是一种使用广泛，价格低廉的广谱消毒剂，适用于各种感染性废物，传染病患者排泄物的消毒和污水消毒.环氧乙烷消毒法的特点是杀菌能力强，对各种微生物都有杀灭作用，缺点是价格昂贵[15].
(3)堆置填埋法需占据大量土地，造成严重的土地资源浪费.我国人口多，耕地少，以占世界7%的耕地养育着占22%的人口.随着人口的增长，人均耕地面积还在继续减少，因此珍惜每寸土地，合理利用每寸土地，应该是我们的国策.另外，由于医疗垃圾的有机物含量高，很难分解，堆置填埋法还使土地和地下水源受到二次污染.
(4)再利用法仅有日本和部分欧洲发达国家采用.它是将医疗废物破碎后，用专门的设备进行高频杀菌处理，然后分别制造垃圾包装袋，垃圾固形燃料和水泥原料，有效地提高了医疗废物的再利用率.但此法由于投入大，运行成本高，影响了其在发展中国家的推广.
(5)焚烧处理法是最安全，简便，有效的处理方法，也是目前全球最通用，技术最成熟的方法.焚烧处理时，焚烧炉温(出口温度)>8000℃[16]，它不仅可以彻底杀灭微生物，而且使大部分有机物焚化燃烧，转变成无机灰粉，焚烧后固体废物体积可减少85%～90%，减容性好，高温消毒无害化彻底.我国规定除易爆和有放射性的废物以外，其他危险废物均可进行焚烧，医疗废物适宜并且应该全部通过焚烧方式进行处置.虽然《医疗废物管理条例》颁布2年，但由于相当多的地方政府没有建立集中的医疗废物处理站，因而许多地方医院焚烧医疗垃圾靠的都是自身建造的焚烧炉，焚烧炉档次低，达不到建设部颁布的《医疗废弃物焚烧设备技术要求》，产生大量致癌物质二恶英，对环境造成了很大的污染.焚烧法又可分为分散和集中两种处理方式.从社会效益上讲，集中处理克服了分散处理专业人员素质低，焚烧技术含量低，燃烧不彻底，覆盖面小，污染环境等缺点.医院垃圾的处理是医院感染控制的重要一环，医疗垃圾的分类，运输，处理效果的好坏直接关系到医院感染率的高低.从经济效益方面来说，集中处理克服了分散处理占地面积大，人员多，总投资高，处理费用高的缺点.因此，无论从经济效益还是社会效益考虑，集中处理都优于分散处理.
6成本效果分析
在我国当前经济发展水平较低，环境投入有限的情况下，有必要使用成本效果分析的方法研究处置医疗废物的价值，为医院的决策者更好地贯彻落实《医疗废物管理条例》提供决策依据，加强医疗废物的安全管理，尽可能减少医疗废物对医务人员，医院清洁工人，患者及陪护人员的危害，防止疾病传播，保证医疗安全，保护环境，保障人体健康.但国内外专家对此研究不多，仅在成本核算上作了少量研究.美国同行发现，处理牙科材料——银汞合金中的水银，每磅约需130000～280000美元[17].在《医疗废物处理条例》出台以前，我国医院的医疗废物在院内处理是按卫生部《消毒技术规范》要求执行，对广州，武汉两市的医疗废物处理成本进行统计，每处理1kg垃圾大约需要2～3元人民币.《条例》的出台虽然简化了医疗废物处理处理流程，但对分类收集要求更为规范，对运输工具，包装袋，利器盒，周转箱(桶)等也制定了严格的标准等.这样一来，医疗废物的医院内直接处理成本大大增加.据李家振等[18]对江苏省的调查发现，医疗废物的处置费用为3～6元/kg.目前国内尚无统一的处理医疗废物收费标准，广州市，武汉市，湖州市仅对住院患者收取医疗废物的部分处理费用，标准约为2元/(床d).如目前广州市各医院普遍遵照广东省物价局，广东省卫生厅联合颁布的粤价[2000]321号文件规定向住院患者收取医疗废物的处理费用，收费标准为2元/(床d)，其中1.80元交环保部门，医院仅留存0.20元作为医疗废物的院内处理费用.显然该标准定价偏低，与医院实际产生的处理成本有较大的差距.在这种矛盾下，若医院管理者仅从经济效益考虑，忽视效果分析研究，势必影响到《条例》的贯彻落实以及该工作的可持续性发展.开展医疗废物的暴露对人体健康的影响和风险研究，正确认识规范处理医疗废物的价值，有利于从理论高度进一步加强对医疗废物管理重要性的认识和引起全社会的重视；政府部门尽快合理定价可为医院规范处理医疗废物提供有力的资金保障，这是当前工作中尤为迫切的两个问题，应加强研究.
参考文献：略
